是否成立“非结核分枝杆菌感染”病例

钟灵 慢阻肺网 2017-06-060 条评论

  患者陈某,男性,77岁,退休公务员,现住院20天。

  主诉:脑出血术后反复咳嗽、咳痰、呼吸困难3月,加重5天。

  现病史:患者3月余前(2017-1-19)因“脑出血”入住“广东省佛冈县人民医院”重症医学科,行“右侧脑室引流术”及经鼻气管插管,治疗后患者昏迷程度深,2017-1-23转至“广东三九脑科医院”,住院期间经胃管喂食后,患者出现发热、呕吐、呛咳,意识转差,血氧下降,胸部CT示双肺多发肺炎较前进展,遂于2017-2-15转我院ICU治疗,予行气管切开术,机械通气、抗感染等治疗后患者病情好转,后转入呼吸科,患者有反复发热,查痰结核菌涂片检查:发现抗酸杆菌(++++),考虑肺结核(初治 涂阳)与非肺结核分枝杆菌感染待查,于2017-3-8转“广州市胸科医院”治疗,行支气管镜灌洗液找分枝杆菌(+),诊断为“非结核分枝杆菌肺病”,3-8至3-15予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”治疗,症状反复, 2017-3-15转广州医科大学附属第一医院呼吸科。入院后患者有持续发热,体温最高至39℃,3-29患者痰量多,气促明显,血气分析示二氧化碳潴留,胸片示病灶较前增多,转ICU治疗,予呼吸机通气,加强气道分泌物引流,调整抗感染方案,4-6体温正常。4-19转呼吸科治疗,病情好转后于2017-4-26转佛冈县医院住院,具体诊治不详,2017-5-4出现痰量明显增多、呼吸困难,考虑痰液堵塞,转ICU治疗后症状缓解,患者痰量较多,呈黄白稀痰,伴血丝,无发热,今为进一步诊治收住广州医科大学附属第一医院呼吸科,发病来,患者神清,精神欠佳,鼻饲饮食,大便尚可,留置导尿,体重无明显改变。

  既往史:“慢性阻塞性肺疾病、高血压”史10余年,否认“糖尿病”、“冠心病”等慢性疾病。

  个人史:原籍出生长大,否认疫水、疫区及毒物接触史,吸烟41年,平均30根/天,已戒烟15年;饮酒50余年,平均5两/天

  入院时查体:体温36.8℃,脉搏67次/分,呼吸22次/分,血压149/79mmHg。神志清,卧床,能够理解交流内容,完成简单伸舌等动作,呛咳明显,颈部见气管切开状态,8.5号气管套管置入,切开口纱块上见分泌物较多,呛咳时见气管切开套管外院有黄白分泌物流出;胸廓桶状胸,叩诊清音,双肺闻及呼吸相干啰音,肺底可闻及湿罗音。心腹无异常,双上肢肌力IV级,双下肢肌力III级,生理反射存,病理反射双下肢babinskin征阳性。

  入院诊断:1、双肺肺炎 2、气管切开术后 3、慢性阻塞性肺疾病,急性加重期 4、Ⅱ型呼吸衰竭 5、脑出血并右侧脑室引流术后 6、高血压病3级,很高危。

  此次入院广州医科大学附属第一医院检验结果:

  血常规:

呼研所血常规

  大便常规、尿常规:无明显异常。

  血气分析:

呼研所血气分析

  D-二聚体:

呼研所病例D-二聚体

  肝功八项:

  5-11谷丙转氨酶:4.5U/L,总蛋白:57.8g/L,白蛋白:29.9g/L,γ-谷氨酰转肽酶:27.1U/L。

  5-26谷丙转氨酶:12.8U/L,总蛋白:64.5g/L,白蛋白:34.8g/L,γ-谷氨酰转肽酶:323.2U/L。

  感染相关指标:

呼研所病人感染相关指标

  结核菌检查:

  痰结核菌涂片检查:5-11、 5-16 、5-23、5-25、5-27均未发现抗酸杆菌 5-24 发现抗酸杆菌(+)。

  痰结核杆菌(TB-DNA):阴性 ;痰T-SPOT检查:阴性。

  细菌痰涂片:5-11 见革兰阴性杆菌及阳性球菌;5-16及5-23未见异常;痰培养:5-13 铜绿假单胞菌。

  真菌G试验、曲霉菌抗原检测GM试验,隐球菌抗原检测:5-11 阴性。

  5-23胸穿引流胸水检查:葡萄糖;6.04mmol/L,总蛋白:48.0g/L,乳酸脱氢酶:106.0U/L,腺苷脱氨酶:1.9U/L,真菌涂片未发现真菌,细菌涂片未见细菌,结核菌涂片未见抗酸杆菌,胸水厌氧菌培养:表皮葡萄球菌。

  其余检查无特殊。

  入院后辅助检查:

  影像学检查:(广州医科大学附属第一医院)

  2017-2-17 【胸部+头颅,平扫】:1.右侧小脑半球软化灶,请结合临床。2.老年性脑改变。3.全组副鼻窦炎症。4.慢支炎、肺气肿,两肺散在炎症。5.气管套管放置术后改变。6.两侧少量胸腔积液。7.纵隔少量积气。

  2017-3-13胸科医院【胸部+头颅CT】:1、“脑出血术后”,右侧颞叶、右侧小脑内低密度影,术后改变;2、右侧基底节区脑软化灶;3、脑萎缩;4、双侧蝶窦慢性炎症。5、右上下及左下肺叶结核可能性大;6、肺气肿征,双上肺大泡;7、主动脉、冠状动脉硬化;8、胸椎椎体骨质增生硬化;9、气管插管术后,胃管留置术后。

  2017-4-6 【胸部+头颅,平扫】:1.拟右侧小脑半球、两侧基底节区及右侧放射冠区多发软化灶同前,请结合临床。2.拟老年性脑萎缩。3.两侧蝶窦炎症较前减少,余鼻窦炎症较前基本吸收。4.慢支炎、肺气肿,两肺散在炎症,两下肺炎症较前明显增多,余大致同前。5.气管套管放置术后改变。6.两侧少量胸腔积液大致同前。7.纵隔少量积气基本吸收。

  2017-4-24【床边胸片】:1.考虑两肺野多发炎症,两下肺野病灶较前减少,右中上肺野病灶较前增多,余肺野病灶大致同前。2.符合慢支炎、肺气肿改变。3.心影不大,主动脉硬化。

  2017-5-12 【胸部,平扫】:1.慢支炎、肺气肿同前。两肺散在炎症,两下肺炎症较前稍减少,双下肺实变病灶内空洞形成;右上肺新发数个结节影,肺曲菌感染待排,请结合临床。2.气管套管放置术后改变。3.两侧胸腔积液较前增多,双肺背侧局部压迫性不张。

  2017-5-13【床边胸片】:1.考虑两肺野多发炎症,病灶较前增多。2.符合慢支炎、肺气肿改变。3.两侧少量胸腔积液。4.心影不大,主动脉硬化。

  2017-5-22 【胸部,平扫】:1.两肺慢支炎、肺气肿同前;两肺散在炎症,两上肺炎症较前稍减少,两下肺实变病灶内空洞形成,对比前片空洞较前减少,实变影较前稍明显;右上肺数个结节影大致同前,肺曲菌感染待排,请结合临床。2.气管套管放置术后改变。3.两侧胸腔积液较前增多,两肺背侧局部压迫性不张较前稍明显。4.心包少量积液。5.置管情况见上。

  2017-5-25【床边胸片】:1.考虑两肺野多发炎症,右肺病灶较前稍减少。2.符合慢支炎、肺气肿改变。3.两侧少量胸腔积液,右侧胸腔积液较前稍减少。4.心影不大,主动脉硬化。

  广州医科大学附属第一医院几次胸部CT对比:

广州医科大学附属第一医院几次胸部CT

广州医科大学附属第一医院胸部CT

  2017-2-16【肝胆脾胰彩超】:1、肝内未见明显占位病变。2、考虑胆囊小息肉样声像。胆总管上段未见明显扩张。3、脾脏不大。

  2017-3-30【心脏彩超】:心内结构未见明显异常。左室收缩功能测值未见异常;舒张功能减退。

  2017-4-5【泌尿系彩超】:符合右肾囊肿声像。左肾未见结石及积液。双肾血流未见明显异常。双侧输尿管上段未见扩张。

  入院后治疗经过:

  结合患者病史及相关检查,考虑双肺肺炎,入院后予以新克君(3.0g Q8H 5.11-5.22)、舒普深(3.0g Q8H,5.22-5.26)抗感染,结合胸部CT 5-15加用伏立康唑(0.2g Q12H)抗真菌,无创呼吸机辅助通气,超声雾化、语音和咽部功能锻炼及其他对症支持治疗,多次复查胸水B超,提示双侧胸腔少量积液,予以引流对症处理,期间患者无发热,痰量中等,呈黄粘痰。

  5-22复查胸部CT,提示两侧胸腔积液较前增多,两肺背侧局部压迫性不张较前稍明显,考虑渗出液可能,经胸水B超定位后于5-23行胸腔置管引流术,共引流出淡黄色胸水100ml左右,患者无发热,间断可由气管套管吸出大量黄粘痰。

  5-26获得胸科医院痰结核培养及结果:龟-脓肿复合分枝杆菌(药敏未出),调整抗感染方案为斯沃(0.6g bid)、阿米卡星(0.5g Q12H)、克拉仙片(500mg Q12H),5-28患者有发热,最高达38.8℃,未行药物处理,予以物理降温后可降至正常。现患者生命体征较平稳,由气管套管热仍可吸出大量黄粘痰。

  目前诊断:

  1、双肺肺炎:混合感染(含非结核分枝杆菌感染)

  2、双侧胸腔积液并右侧胸腔穿刺置管引流术后

  3、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)

  4、气管切开术后

  5、Ⅱ型呼吸衰竭

  6、脑出血并右侧脑室引流术后

  7、高血压病3级,很高危

  讨论:

  目前诊断“非结核分枝杆菌感染”是否成立

    

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