过敏性休克的诊断和处理

Eason 王万钧 李靖 南山呼吸 2018-09-200 条评论

  病例简述


  23岁女性,反复喷嚏流涕鼻痒6年,发作性呼吸困难2年,于2017年7月28日来我院就诊,当天早上进行过敏原皮肤点刺试验,5分钟后患者突然出现剧烈咳嗽,伴憋气和胸闷,听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿啰音,SpO2:75%(吸空气),遂予万托林气雾剂400ug吸入,中流量吸氧,患者仍有咳嗽,再予盐酸肾上腺素0.7mg肌肉注射和万托林+普米克令舒雾化吸入,患者神志模糊,四肢冰凉伴抽搐,心率111bpm,血压测不到,遂予甲强龙40mg静注,并再予甲强龙40mg静滴维持,并给予复方林格液静滴及多巴胺、阿拉明升压,并再次给予肾上腺素0.8mg肌注,同时给予葡萄糖酸钙静脉注射,随后患者抽搐稍缓解,ICU会诊后转入ICU留观;转入后患者神志逐渐转清,仍觉喉头有紧缩感,心电监护示HR94次/分,血压110/72mmHg,呼吸32次/分,面罩高流量给氧SPO2:99%,查体:全身皮肤未见皮疹,四肢温暖,无紫绀,听诊双肺呼吸音粗,心率94次/分,频繁早搏,腹部及神经系统查体未见异常。转入后继续予液体扩容、雾化、异丙嗪肌注、甲强龙静推等处理。经处理后患者喉头紧缩感消失,呼吸困难明显缓解,测指尖血糖17.4mmol/L,尿量700ml,继续扩容,鼻导管低流量吸氧SpO2:99%;血压114/50mmHg,心率61次/分,呼吸18次/分,听诊两肺呼吸音清,心率61次/分,律齐,生命体征平稳,病情好转。

 

  最后诊断:过敏性休克


  过敏性休克简述


  休克是临床常见的急危重症,按发生率来说,呼吸科及ICU常见的休克包括低血容量性休克、感染性休克、失血性休克、心源性休克、梗阻性休克,甚至还有神经源性休克,患者常常合并较严重的基础病,如重症肺炎、消化道出血、肺栓塞、急性心梗、张力性气胸等,而过敏性休克却是发生在病情平稳的病人,很多时候甚至是在家中发病,在路上发病,没有明确病史,甚至发病前几分钟还是“好人一个”,但很快病人就会出现严重的休克,全身皮疹,呼吸困难,血压下降,甚至心跳骤停而死亡。由此,我们必须增加对这种疾病的警惕性,提高抢救成功率。

  从发病机制上我们可以将过敏性休克分两方面去理解,前半部分是过敏,后半部分是休克,过敏性休克属于I型超敏反应,具体就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后,体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量炎性介质,其中包括细胞成型颗粒相关物质,如组织胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧基肽酶以及白介素,还有新合成的酯化介质,如前列腺素D2、白三烯(LT)B4、LTC4、LTD4、LTE4、和血小板活性因子(PAT),导致出现了全身小血管扩张和通透性增加,血浆外渗,从而导致有效循环血量下降,由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性喉头水肿(这是最重要的死亡原因),同时伴内脏充血、肺间质水肿和出血。临床上,同样也是两方面情况,过敏可以与休克同时出现或者出现在休克之前,比如皮肤粘膜的潮红,瘙痒,呼吸道梗阻包括喉头堵塞感,胸闷,气急,此时是过敏表现,一旦出现血压迅速下降,就会表现为循环衰竭,意识障碍,抽搐等情况,进展为休克。

  过敏性休克的临床特点:一、皮肤粘膜表现是过敏休克最早且最常见出现的征兆。表现为:全身皮肤潮红、瘙痒;广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿。二、呼吸道阻塞症状也是最常见的表现,亦是最主要的死因。患者出现气道水肿、分泌物增加,喉和(或)支气管痉挛,血氧饱和度下降90%以下,出现喉头堵塞感、胸闷、憋气、紫绀,严重因窒息而死亡。三、循环系统衰竭表现为心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱,肢冷、紫绀、血压急剧下降至(10.6/6.6kPa,即80/50mmHg)以下,脉搏消失,最终导致心跳骤停。四、意识方面的改变表现为恐惧感,烦躁不安和头晕、脑缺氧和脑水肿加剧,发生意识模糊或完全丧失,伴抽搐、肢体强直等。

 

  过敏性休克需要注意以下几点:

 

  1、IgE介导的过敏反应,症状出现在暴露于变应原后30分钟内;

  2、I型超敏反应有速发相和迟发相,食物过敏往往出现在进食后2小时内。

  3、静脉用药及昆虫叮咬引发的过敏反应发病更快;

  4、痛痒,尤其是手掌、足底、头部的痛痒,可能是严重过敏反应即将发生的早期征兆;

  5、注意缺乏皮肤表现并不代表不会进展为严重过敏反应。

  6、儿童发生严重过敏反应时最常见的是支气管痉挛。医生应重视由于喉头水肿造成的上呼吸道症状,如喉鸣、发音障碍、失声或呼吸衰竭。

  7、儿童严重过敏反应的早期很少出现低血压及休克。低血压常常伴随头晕,患者常感到大祸临头(濒死感)或意识丧失。

  8、突发的严重腹绞痛,往往伴随呕吐或腹泻,提示可能发生严重过敏反应。

  9、注意既往有严重过敏反应的患者是再次发作的高危人群;哮喘史是发生危及生命的食物相关的严重过敏的主要危险因素;几乎所有致死性严重过敏均发生于哮喘患者。

 

  过敏性休克的处理:

 

  必须当机立断,分秒必争地处理,立即就地抢救,切忌转送病人。

  如果是在院外怎么办?首先应当迅速脱落过敏原,平卧,必要时抬高患者下肢。心肺复苏,同时让别人帮助拨打急救电话。


  院内处理方式


  1.一般处理立刻脱离或停止进入可疑过敏物质,立即停止使用或清除引起过敏反应的物质,近端结扎疫苗注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收,也可在疫苗注射和受螫的局部注射0.005%肾上腺素2~5ml封闭注射。立刻开通静脉通路。若是正在输液病人,立刻停止所有的输液药物,改用生理盐水维持通路,同时吸氧、心电监护、监测血压变化。

  2、立即给0.1%肾上腺素,先皮下注射或肌注0.5~1ml,紧接着作静脉穿刺注射0.1~0.2ml,小儿每次0.02~0.25ml/kg,但首选肌肉注射,极重度患者除外,必要时10-15分钟可以重复使用。

  有指南建议,根据体重按照0.01mg/kg,12岁以上患者单次最大剂量不超过0.5mg,12岁以下单次最大剂量不超过0.3mg。指南建议注射部位为大腿中部外侧或臀大肌肌注。我们科实际操作中采用上臂三角肌注射。静脉推注肾上腺素应用于心跳/呼吸骤停的极重度患者,或重度患者肌注肾上腺素2次以上未见明显改善者。静脉滴注应用于推注后有所缓解,还需要继续给药的患者或ICU已建立静脉通路患者。

  发作期治疗非常关键的因素,0.1%肾上腺素是过敏性休克的特效药物(A级证据),其他药物均为辅助治疗(D级证据),早期使用肾上腺素可以改善预后(C级证据)。因为肾上腺素的α受体兴奋作用,可以使外周的小血管收缩,从而恢复血管的张力和有效血容量,可以说是对因治疗,效果理想,还可以兴奋β受体,缓解支气管痉挛,阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下,完美的控制了过敏性休克的发病机理,从而可以达到立竿见影的效果,是过敏性休克的决定性治疗药物,应作为首选治疗药物。但肾上腺素在临床上仍未得到充分使用,据北京市不良反应中心2004-2014年不良反应资料显示,十年间上报的1189例急性严重过敏反应中,82%的患者都被给予糖皮质激素治疗,而且高达93%的病例以糖皮质激素为一线治疗用药,而使用肾上腺素的患者仅60%,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗,激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

  3、迅速建立静脉通道,尽早静脉应用糖皮质激素,可用地塞米松10~20mg,氢化可的松200~500mg或甲基强的松龙100~500mg静注及静滴。气管痉挛时可加用雾化及静脉茶碱,糖皮质激素常用的是地塞米松和氢化可的松等,对速发反应效果不佳。但是可以阻止迟发过敏反应发生。

  4、如果患者出现了严重的呼吸困难,呼吸窘迫,喉头水肿明显,此时除了上述治疗以外,就要随时做好开放气道的准备,包括准备好气管插管和切开等等。

  5、补充血容量:如果已经有血压下降,心率加快,必须马上补充血容量,选用低分子右旋糖苷、林格液或5%葡萄糖液、生理盐水等,一般先快速静滴等渗液500~1000ml,以后酌情补液。输液速度不宜过快,量不宜过多,以免诱发急性肺水肿。当然,如果已经有心衰的患者,快速输液要小心。

  6、一般来说,经过前面的补液、肾上腺素、激素,基本病人的血压会逐步恢复到正常,如果持续不升,在补足血容量前提下可使用去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明(间羟胺)等血管活性药物。

  7、抗过敏药常用的是扑尔敏10mg或异丙嗪25~50mg肌肉注射,10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静注。

  8、防治并发症积极治疗可能发生并发的肺水肿、脑水肿、水电解质失衡,甚至心脏骤停。

 

  作者:广州医科大学第一附属医院 王万钧 李靖

  授权发布:南山呼吸

 

参考文献

1.SimonsF,ArdussoL,DimovV,etal;WorldAllergyOrganization.WorldAllergyOrganizationAnaphylaxisGuidelines:2013updateoftheevidencebase.IntArchAllergyImmunol.2013;162(3):193-204.

 

2.CampbellR,LiJ,NicklasR,etal;MembersoftheJointTaskForce;PracticeParameterWorkgroup.Emergencydepartmentdiagnosisandtreatmentofanaphylaxis:apracticeparameter.AnnAllergyAsthmaImmunol.2014Dec;113(6):599-608.

 

3.LiebermanP,NicklasRA,RandolphC,etal.Anaphylaxis--apracticeparameterupdate2015.AnnAllergyAsthmaImmunol.2015Nov;115(5):341-84.

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